Erstanmeldung

Liebe KlientInnen,

danke, dass Sie sich für uns entschieden haben!

Bitte lassen Sie uns die nachfolgenden Anmeldedaten zukommen, um Sie in unserer Patientenkartei zu hinterlegen. Dies ermöglicht uns eine sehr schnelle Kontaktaufnahme sowie eine kurzzeitige Terminvergabe.

Ihr Team der Logopädie Rehakrahl GmbH

Kontaktieren Sie uns

Freitext

Patientendaten

Vorname*

Nachname*

Straße & Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

Versicherungsart*

E-Mail*

Telefon*

Freitext

Sind Sie von der Zuzahlung befreit?

Opt-In

Ich bin befreit von der Zuzahlungspflicht.

(Eine Befreiung von der Zuzahlungspflicht ist bei der Krankenkasse zu beantragen. Sie erhalten mit der Genehmigung der Zuzahlungsbefreiung einen Befreiungsausweis.)

Befreiungsausweis

Befreiungsausweis hochladen

Diagnose des Arztes*

Name verordnender Arzt

Wurden Hausbesuche verordnet?

Falls Hausbesuche verordnet sind: bitte Adresse eingeben

Freitext

Mögliche Therapiezeiten (Bitte möglichst umfangreich)

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag